Introdução

A dermatite atópica é uma dermatose inflamatória crônica e recidivante que acomete 10 a 20% da população pediátrica. Os pacientes apresentam uma predisposição hereditária para doenças desencadeadas por mecanismos de hipersensibilidade e, frente ao contato com agentes alergênicos, apresentam sintomas de inflamação na pele. Tem sido descrita também uma alteração no gen da filagrina, responsável pela formação e manutenção de uma barreira cutânea adequada, assim esses pacientes apresentam a pele seca e uma facilitação na penetração de antígenos.

Critérios diagnósticos

O diagnóstico da dermatite atópica é baseado na presença de sinais e sintomas característicos da doença que podem ser divididos em critérios maiores e menores ou sinais de atopia.

Critérios Maiores

• Prurido

• Erupção crônica ou recidivas

• Atopia pessoal ou familiar

• Lesões eczematosas de início precoce (antes do 2º ano de vida)

• Topografia das Lesões

• Lactente – as lesões são agudas e caracterizadas por eritema e edema, localizadas em região malar poupando o maciço centro facial e regiões extensoras de membros (Fig. 1).

• Pré-escolar – pode ter lesões agudas e também espessamento da pele, que é provocado pela coçadura crônica (liquenificação). As regiões de pregas cubital e poplíteas são características. Também pode acometer pescoço, mãos, punhos, tornozelos e mamilos

• Adolescente – nesta faixa etária, as lesões são limitadas, secas e a liquenificação é mais importante e localizada na região cefálica, punhos e tornozelos. A maioria dos casos apresenta melhora entre 10 e 14 anos de vida.

Existem também os sinais menores de atopia que são características mais observadas em pacientes atópicos e quando presentes e, associados aos critérios maiores, indicam maior probabilidade diagnóstica de dermatite atópica, ao todo existem 23 sinais menores entre os mais observados temos:

• Xerose

• Palidez centro facial

• Fissura infra- lobular

• Prega infra-palpebral dupla ou prega de Denie-Morgan

• Dermografismo branco

• Ceratose pilar

• Hiperlinearidade palmar

• Eczema de mamilo

• Intolerância lã/ alimentar/ suor

• Infecções de pele

• Influência emocional

• IgE sérica aumentada

• Reação ao prick test

• Pigmentação peri-orbitária

Fisiopatologia

A maioria dos pacientes apresenta IgE aumentada , o que indica que se trata de doença desencadeada por mecanismos de hipersensibilidade. As lesões iniciam após a exposição a antígenos, que variam desde substâncias que entram em contato com a pele, alimentos (em menor número de casos) e presença de bactérias. A união antígeno – anticorpo promove uma reação imune mediada por linfócitos e ocorre liberação de histamina e outras substâncias que levam ao prurido, gerando um ciclo vicioso – prurido –arranhadura - eczema.

A doença pode ter variações sazonais com piora no inverno, pelos banhos longos e água quente, que remove lipídeos pelos solventes de sabonetes. Alguns pacientes podem ter piora nos meses de calor, pela sudorese. Diversos fatores são incriminados como gatilhos para as lesões de pele da DA, como perfumes, substâncias utilizadas para limpeza das roupas e higiene pessoal, fibras sintéticas de vestimentas, corantes utilizados para tintura de roupas entre outros.

ComplicaçÕes

· Infecção secundária por estafilococo é frequente e caraterizada por lesões recobertas por crostas amareladas ditas meliséricas. O tratamento da infecção é realizado conforme sua extensão com antibióticos tópicos como a mupirocina ou por via oral com penicilina ou eritromicina.

· Erupção Variceliforme de Kaposi – infecção disseminada por herpes simples, o vírus acomete as áreas de eczema pelas alterações do sistema imune inato que estão presentes na pele do paciente com dermatite atópica. Para evitar essa complicação, é importante orientar para os familiares que crianças com dermatite atópica moderada ou grave devem evitar contato pele a pele com pessoas com herpes simples em fase de atividade.

TRATAMENTO

Os familiares devem sempre ser orientados sobre o caráter crônico e recidivante da doença e sobre todos os possíveis fatores desencadeantes. A doença em geral pode ser controlada com tratamento tópico e a maioria das crianças estará assintomática antes da adolescência. O tratamento da dermatite atópica é baseado no tripé:

· orientação aos familiares sobre os fatores desencadeantes na tentativa de evitar ou diminuir.

· Uso correto de medicações que controlam a inflamação.

· Melhoria das condições de barreira cutânea por meio de hidratantes adequados para a pele do atópico.

Medidas gerais devem ser tomadas para diminuir os fatores que podem desencadear sintomas inflamatórios na pele como:

· Pó doméstico - evitar

· Roupas sintéticas e lã - evitar

· Detergentes para lavar roupas devem ser neutros

· Manter ambiente úmido e ventilado

· Hidratação da pele com produtos hipoalergênicos – aplicar 3 minutos após o banho numa quantidade generosa e pode realizar massagem

• Ureia pode ser formulada - Ureia 10% em cold cream ou creme base e existem diversos produtos comerciais, pode provocar ardência na pele escoriada.

• Cerâmidas, colesterol, ácidos graxos, fosfolipídeos – existem produtos com essa composição que são semelhantes aos fatores de hidratação natural da pele e que têm boa ação hidratante sem irritar.

• Óleos de canola ou girassol – podem ser utilizados na pele escoriada sem provocar ardência, diminuem a eliminação transepidérmica de água, podendo, assim, diminuir o ressecamento sem irritar a pele lesada.

· Anti-histamínicos orais de 1^a geração – O efeito sedativo ajuda a controlar o prurido.

• Banhos

· Água morna.

· Sabonetes neutros – sindet de limpeza.

• Tempo de duração – o banho é momento de interação mãe-criança e deve ser um momento de prazer, assim o tempo entre 10 e 15 minutos pode ser utilizado e usar sabonete apenas no final e enxaguar.

• Lesões de eczema –

· Corticóides tópicos são aplicados uma vez ao dia e apenas nas áreas com lesões em atividade. Os classificados com baixa potência como a hidrocortisona estão indicados para lesões na face e para dermatite leve. Os corticóides tópicos de média potência como a Mometasona estão indicados para lesões no corpo e para dermatite moderada.

• Imunomoduladores tópicos são substâncias inibidoras da calcineurina e, dessa forma, agem bloqueando a ativação de linfócitos. São aplicados duas vezes ao dia nas áreas com lesão ativa. O Pimecrolimus creme é indicado até os dois anos de vida, nos casos de dermatite leve e o Tacrolimus é usado na forma de pomada 0,03% e está indicado para crianças acima de dois anos e nos casos de dermatite moderada.

· Repercussões Psicológicas

Como a pele é um órgão de relação com o meio externo, a presença de lesões pode implicar em rejeição, principalmente nos casos de grande área de acometimento que dificultam o toque por parte da mãe. Por outro lado, as manifestações crônicas podem gerar super proteção, fato que impede o desenvolvimento de autonomia pela criança. A criança aprende na mais tenra idade que a coceira pode ser utilizada para obter benefícios. O pediatra deve estar atento para detectar esses problemas psicológicos que podem ocorrer na DA, para realizar a orientação adequada para cada caso ou o encaminhamento para psicologia quando julgar necessário.

Bibliografia sugerida

Avgerinou G, Goules AV, Stavropoulos PG, Katsambas AD. Atopic dermatitis: new immunologic aspects. Int J Dermatol. 2008 Mar;47(3):219-24.

Hanifin JM, Cooper KD, Ho VC, Kang S, Krafchik BR, Margolis DJ, Schachner LA, Sidbury R, Whitmore SE, Sieck CK, Van Voorhees AS. Guidelines of care for atopic dermatitis, developed in accordance with the American Academy of Dermatology (AAD)/American Academy of Dermatology Association "Administrative Regulations for Evidence-Based Clinical Practice Guidelines". J Am Acad Dermatol. 2004 Mar;50(3):391-404. No abstract available. Erratum in: J Am Acad Dermatol. 2005 Jan;52(1):156.

Katoh N. Future perspectives in the treatment of atopic dermatitis. J Dermatol 2009; 36: 367-376.

Lynde C. et al. Moisturizers for the treatment of inflammatory skin conditions. J Drugs Dermatol. 2008; 7(11):10038-43.

Schachner LA, Lamerson C, Sheehan MP, Boguniewicz M, Mosser J, Raimer S, Shull T, Jaracz E; US Tacrolimus Ointment Study Group. Tacrolimus ointment 0.03% is safe and effective for the treatment of mild to moderate atopic dermatitis in pediatric patients: results from a randomized, double-blind, vehicle-controlled study.Pediatrics. 2005 Sep;116(3):e334-42.

Van den Oord RA Filaggrin gene defects and risk of developing allergic sensitisation and allergic disorders: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2009 Jul 9;339:b2433. doi: 10.1136/bmj.b2433.